접수번호	접수완료 후, 예술경영지원센터에서 기재 예정

공 모 신 청 서

제출일자 : 2020년 3월 00일

신 청 자	( 서 명/ 인 )
휴 대 폰
메일주소

☞ 작성 시 유의사항

▪ 지원신청서는 한글(HWP) 파일로 작성, 최대 A4 10매 이내로 작성

▪ 제목을 제외한 본문은 맑은고딕 10포인트, 줄간격 160으로 작성

▪ 기본 양식(표)을 준수하되, 필요시 줄을 추가하여 작성

▪ 서명기입란에 직인 또는 서명 첨부 필수

▪ 신청서를 제출한 후에는 수정할 수 없으니 제출하시기 전 기재사항에 틀린 내용이 없는지 확인 요망

▪ PDF파일로 변환하여 제출할 경우 PDF파일, 한글(HWP)파일 모두 제출

제출자료

1. 공모신청서(지정양식)

2. 신청자 국문이력서

3. 최근 7년간 신청자 활동경력 증빙서류(자유형식, 포트폴리오)

2020 브로드웨이 로드 공모신청서

1. 신청자 소개

성명

현 소속기관

직  함

생년월일

주소

전화번호

이 메 일

약력

※ 본인의 활동 배경 및 목표, 추구하는 활동 방향 및 향후 계획 등에 대하여 서술하여 주십시오.

최근 7년간

기획·제작 활동

구분	기간	작품명	참여역할	실적
1				공연기간 장소 회차 기타(수상내역 등)
2				공연기간 장소 회차 기타(수상내역 등)
3				공연기간 장소 회차 기타(수상내역 등)
4				공연기간 장소 회차 기타(수상내역 등)
5				공연기간 장소 회차 기타(수상내역 등)

※ 최근 7년간 기획 혹은 제작했던 프로젝트 중, 공모신청 관련 활동내용을 우선 고려하여 최대 5개 이내로 작성바랍니다.

※ 관련 프로그램, 보도자료 등 행사 자료는 포트폴리오에 첨부해주십시오

해외

진출/활동

이력

ㅇ 작품명(1)

- 공연기간, 공연국가, 공연장소, 공연회차, 유형(오리지널 투어/ 라이선스 계약/ 공동제작)

ㅇ 작품명(2)

- 공연기간, 공연국가, 공연장소, 공연회차, 유형(오리지널 투어/ 라이선스 계약/ 공동제작)

ㅇ 활동(1)

- 기간, 장소, 활동 내역

ㅇ 활동(2)

- 기간, 장소, 활동 내역

영어능력

※ 공식 행사에는 한영 통역이 제공되나 이외 일정은 개별적으로 수행해야 합니다.

개별 일정 수행 가능여부를 표기하여주십시오.

※ 영어 능력 : 업무 미팅 가능여부

가능	불가능

※ 불가능일 경우 개인일정에 대한 진행계획을 함께 기재해주십시오. (통역 동행 등)

2. 참가계획
참가목적		※ 해당 프로그램에 참가하는 목적에 대해 기재해주십시오 (1,000자 이내)
프로그램 참가계획		※ 프로그램에 효과적으로 참여하기 위한 추진전략(사전준비, 현지조사 등)을 기재해주십시오. (500자 이내)
개별리서치 계획		※ 공식 일정 외 개별 리서치 계획(미팅 계획 등)이 있을 경우 작성해주시기 바랍니다. (300자 이내)
기대성과 및 향후계획		※ 기대되는 성과(역량강화, 시장 확대 등) 및 현업적용 계획을 기술해주십시오. (700자 이내) ※ 프로그램 참가 후 결과보고 시 해당 내용을 기반으로 시장 확대 개발 계획안을 제출해주셔야 합니다.
북미시장 진출계획	※ 향후 5년 이내 계획하고 있는 북미 시장 진출 계획을 기술해주십시오. (500자 이내)

3. 소속기관 소개
기관명
사업자등록번호
대표자명
연혁	예시 ㅇ 2010년도 창설 ㅇ 2011년도 제작사명 OOO으로 변경 ㅇ ~ 현재까지 제작사 운영
구성원	☞ 조직도를 넣으셔도 됩니다. ㅇ 대표 OOO ㅇ 프로듀서 OOO
대표작품	ㅇ 작품명(1) ㅇ 작품명(2)

붙임 1		사업 신청자격 및 유의사항 확인서

구분

세부내용

확인

예

아니오

1

신청일 현재 동일한 사업으로 타 사업에 선정되어 지원금을 교부받았다.

지원기관명 및 사업명 :

2

문화체육관광부 및 기타 유관기관 지원사업 관련 참여 제한 조치를 받은 사실이 있다.

3

‘예술인복지법’ 제6조2(불공정행위의 금지)에 규정된 불공정한 행위를 하여 처벌되었다.

4

기획재정부 ‘보조금 관리에 관한 법률’ 제31조2(보조사업 수행 배제 등)에 해당된다.

5

국가 공무원법 또는 지방공무원법 제2조 제2항에 의한 일반직 공무원이다.

6

본 공모사업에서 반드시 제출하여야 하는 필수 제출서류들을 지정 양식에 맞게 작성 후 제출하였다.

필수제출서류

1. 공모신청서(지정양식)

2. 신청자 국문이력서

3. 최근 7년간 신청자 활동경력 증빙서류(자유형식, 포트폴리오)

7

지원신청 내용이 허위로 밝혀질 경우 심사에서 제외될 수 있으며, 선정이 확정된 사업이라도 취소될 수 있음을 확인하였다.

8

기타 지원사업 공고의 신청자격 및 유의사항을 확인 후 신청하였다.

상기와 같이 신청자격에 문제가 없음을 확인하며, 선정될 시 지원사업에 성실하게 참여할 것임을 확인합니다. 상기 내용이 사실이 아닌 경우는 선정 취소 및 보조금 환수조치 등의 불이익도 감수하겠습니다.

2020년   월    일

신청자 :                (서명/인)

붙임 2		개인정보 수집･이용･제공 동의서

개인정보 수집･이용･제공 동의서

본인은 (재)예술경영지원센터의 “2020 브로드웨이 로드”사업과

관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다.

가. 수집･이용･제공 목적

- (재)예술경영지원센터가 수행하는 2020 브로드웨이 로드”사업을 위해

최소정보를 수집하는데 활용합니다.

나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목

- 신청인의 성명, 주소, 생년월일, 전화번호, 이메일주소

다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간

- 본 동의서가 작성된 때로부터 5년

라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

- 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있음

- 거부에 따른 불이익 : 공모지원 관련 기본수집정보 부족으로 인한 참여제한

※ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

■ 신청인의 개인정보의 수집 및 이용 동의하시겠습니까?  □ 예 / □ 아니오

2020년     월     일

성명 :                (서명/인)

재단법인 예술경영지원센터 대표 귀하

붙임 3		성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서

성희롱․성폭력 예방 등에 관한 서약서

“2020 브로드웨이 로드”사업에 신청하는 본 단체는, 성희롱․성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 성희롱․성폭력의 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 성희롱·성폭력 예방교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱․성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 문화예술계의 성희롱․성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모선정 취소, 향후 (재)예술경영지원센터 사업에의 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2020     월     일

신 청 자:                      (서명/인)

재단법인 예술경영지원센터 대표 귀하